Начальнику Управления
социальной защиты МТЗ и СЗ РТ
в г. Набережные Челны
Г.М. Кашириной
от ____________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего по адресу:________________
______________________________________
______________________________________
(полностью, строительный адрес)
______________________________________
(№ телефона)
______________________________________
______________________________________
(данные паспорта)
______________________________________
(категория льготника)
заявление.
Прошу выделить мне путевку в санаторий ____________________на __________год согласно медицинскому заключению.
Дата последнего получения путёвки ____________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Медицинская справка - _________шт.
1. Справку о составе семьи - __________шт.
2. Справка о доходах членов семьи - ________шт.
3. Копия пенсионного удостоверения -_______ шт.
4. Копию паспорта - ________ шт.
5. Иные документы, необходимые для выделения путевки в санаторий.
Согласен на проверку органом социальной защиты предоставленных сведений.
В случае наступления обстоятельств, влияющих на выделение путёвки в санаторий (наступление инвалидности, смена льготной категории, устройство на работу) обязуюсь сообщить в двухнедельный срок в органы социальной защиты (п.3.1 Постановления КМ РТ №541 от 17.12.2004 г.)
«______»______________ 200 г. ________________
(подпись)