ЗАЯВЛЕНИЕ № _________

  от «_____»_____________20___г.

Я, _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, печатными буквами)

прошу включить меня в список граждан ликвидированных предприятий

категория ………………………………………………………………………………………..

размер пенсии……………………………………общий трудовой стаж……………………..

последнее место работы……………………………………………………………..…………

должность………………………………………………………..……………………………..

жилищные условия: 1, 2, 3, 4, 5- комнатная квартира, коммунальная квартира (малосемейка), общежитие……………………………………………… (нужное отметить)

семейное положение: замужем, не замужем, разведена, вдова……..…(нужное отметить)

сведения о детях:

количество детей:………

совместное проживание с детьми: …да,. нет.(нужное отметить)

место проживания детей: ………………………………………………………………………

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю __________________подпись заявителя