Управление социальной защиты
Министерства труда, занятости
и социальной защиты
Республики Татарстан
в г. Набережные Челны
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной помощи
.Я._____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя указывается полностью)
проживающий (ая) по адресу______________________________________ __________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефон, электронный адрес)
__________________________________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, его серия, номер, дата выдачи,
__________________________________________________________________________________________________.
наименование органа, выдавшего документ)
прошу в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» и постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 17.12.2004 года № 541 «О государственной социальной помощи в Республике Татарстан» оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь
(указать: как малоимущей семье (малоимущему одиноко проживающему гражданину); семье (одиноко проживающему гражданину), находящейся (находящемуся) в трудной жизненной ситуации)
1. Представляю следующие документы (справки):
|
№ |
|
Количество экземпляров |
|
|
1. |
|||
|
2. |
|||
|
3. |
|||
|
4. |
|||
|
5. |
|||
|
6. |
|
||
|
7. |
|||
|
8. |
|||
|
9. |
|||
|
10. |
|||
|
11. |
|||
|
12. |
|
2. Состав моей семьи: -. i |
||
|
№ |
Ф.И.О. |
Родственные отношения |
|
1. |
||
|
2. |
||
|
3. |
||
|
4. |
||
|
5. |
||
|
6. |
||
|
7. |
||
|
8. |
||
|
9. |
||
|
10. |
3. Сведения о доходах членов моей семьи:
|
№ |
Ф.И.О. |
Вид дохода |
Сумма дохода (рублей) |
|
1. |
|||
|
2. |
|||
|
3. |
|||
|
4. |
|||
|
5. |
|||
|
6. |
|||
|
7. |
|||
|
8. |
|||
|
9. |
|||
|
10. |
4. Начисленную сумму государственной социальной помощи перечислить (направить):
на счет №_________________________ отделение (филиал)_________________________________
Банк_______________________________________________________________________________
Почтовое отделение__________________________________________________________________
5. С положением об ответственности за достоверность предоставленных сведений, а такжеподлинность документов, в которых они содержаться, ознакомлен (а).
6. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числеавтоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системе информационного обменаперсональных данных, указанных в настоящем Заявлении.
7. Согласен на получение информации, в том числе о предоставлении (отказе в предоставлении) государственной услуги_______________ _.___________________________
(письменно, по телефону, смс-сообщением, электронной почтой)
(дата) (подпись заявителя)
__________________________________________________________________________________________________________
Линия отрыва
Расписка – уведомление
Регистрационный № заявителя __________
Количество документов ___ ед. на ____ листах
Документы принял ______________________________________________________________ _______ 201____ г.
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (дата)